: …………………… Ngày cấp ……………….. Nơi cấp …………………………………………..
Hộ khẩu: ……………………………………………..……………………………………………………………
Địa chỉ:…………………………………………..………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………………..…… Fax:………………………………………………
Mã số thuế:………………………………………………………………………………………………………..
Tài khoản số: …………………………………………… Mở tại ngân hàng: ………………………………...
Hai bên cùng thỏa