Thuốc Alfuzosin (xatral) có nằm trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Nội dung chính

• Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí thuốc theo nguyên tắc nào?
• Trường hợp nào quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc của người bệnh?
• Thuốc Alfuzosin (Xatral) có nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả không?

Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí thuốc theo nguyên tắc nào?

Căn cứ Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT có quy định các nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế như sau:

"Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

3. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế."

Trường hợp nào quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc của người bệnh?

Theo khoản 4 Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau:

"Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

[...]

4. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

b) Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

c) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

Thuốc Alfuzosin (Xatral) có nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả không?

Thuốc Alfuzosin (Xatral) có nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả không? (Hình từ Internet)

Căn cứ theo quy định tại Mục 9 Phụ lục 01 Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được ban hành kèm Thông tư 30/2018/TT-BYT có quy định như sau:

Theo thông tin anh cung cấp, thuốc anh sử dụng là Xatral, có hoạt chất là Alfuzosin. Đối chiếu với Danh mục trên, thuốc uống có thành phần hoạt chất là Alfuzosin thuộc danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Do đó, việc anh được bảo hiểm y tế chi trả cho loại thuốc này là hoàn toàn hợp lý.

Đồng thời căn cứ khoản 7 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT như sau:

“Điều 4. Quy định thanh toán đối với một số thuốc

[…]

7. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế hoặc pha chế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

a) Hoạt chất của thuốc có trong Danh mục tại Phụ lục 01;

b) Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục tại Phụ lục 01;

c) Sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

d) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm phê duyệt quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá thuốc để làm căn cứ thanh toán. Giá thành sản phẩm được xây dựng trên cơ sở: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc; chi phí hao hụt; chi phí bao bì đóng gói; chi phí nhân công; chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu; chi phí kiểm nghiệm và chi phí khác (nếu có).”

Như vậy, mặc dù thuộc Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng chỉ những bệnh viện hạng I, II, III và IV kê đơn đối với thuốc có hoạt chất Alfuzosin thì anh mới được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.