Thời điểm gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được pháp luật quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Dữ liệu XML là gì?
• Thời điểm gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được pháp luật quy định như thế nào?
• Việc tiếp nhận dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được phản hồi như thế nào?

Dữ liệu XML là gì?

Theo điểm 1.5 khoản 1 Điều 2 Quy trình Giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định như sau:

Dữ liệu XML: là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Extensible Markup Language” có nghĩa là ngôn ngữ đánh dấu mở rộng, được tạo ra với mục đích chia sẻ dữ liệu điện tử giữa các hệ thống công nghệ thông tin khác nhau. Dữ liệu XML mô tả trong quy trình này là dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo đó, dữ liệu XML là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Extensible Markup Language” có nghĩa là ngôn ngữ đánh dấu mở rộng, được tạo ra với mục đích chia sẻ dữ liệu điện tử giữa các hệ thống công nghệ thông tin khác nhau.

Dữ liệu XML mô tả trong quy trình này là dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thời điểm gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được pháp luật quy định như thế nào?

Tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 48/2017/TT-BYT quy định cụ thể:

Trình tự gửi dữ liệu điện tử và phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Thời điểm gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi tắt là Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế) ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh, trừ các trường hợp quy định tại Điều 8 Thông tư này.

...

Theo đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu điện tử lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi tắt là Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế) ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh, trừ các trường hợp gửi dữ liệu điện tử chậm so với thời gian quy định quy định tại Điều 8 Thông tư 48/2017/TT-BYT.

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Việc tiếp nhận dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được phản hồi như thế nào?

Tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 48/2017/TT-BYT quy định cụ thể:

Trình tự gửi dữ liệu điện tử và phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Phản hồi việc tiếp nhận dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

a) Ngay khi nhận được thông tin do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kiểm tra tình trạng, thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đến khám bệnh, chữa bệnh, Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế phải phản hồi thông tin về tình trạng, thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đó, đồng thời cung cấp đầy đủ lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người đó với các thông tin tối thiểu, bao gồm: thời gian khám bệnh, chữa bệnh, các bệnh chính mắc phải và các bệnh kèm theo (nếu có) theo mã bệnh ICD-10 hoặc mã bệnh y học cổ truyền, tình trạng khám chữa bệnh trong vòng 06 (sáu) tháng gần nhất.

b) Sau khi nhận được dữ liệu điện tử thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh, Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế phải thông báo để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh biết việc đã tiếp nhận được dữ liệu điện tử đó.

Như vậy, ngay khi nhận được thông tin do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kiểm tra tình trạng, thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đến khám bệnh, chữa bệnh, Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế phải phản hồi thông tin về tình trạng, thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đó, đồng thời cung cấp đầy đủ lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người đó với các thông tin tối thiểu, bao gồm: thời gian khám bệnh, chữa bệnh, các bệnh chính mắc phải và các bệnh kèm theo (nếu có) theo mã bệnh ICD-10 hoặc mã bệnh y học cổ truyền, tình trạng khám chữa bệnh trong vòng 06 (sáu) tháng gần nhất.

Sau khi nhận được dữ liệu điện tử thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh, Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế phải thông báo để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh biết việc đã tiếp nhận được dữ liệu điện tử đó.