Tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì mức bảo hiểm chi trả cho người dân khi khám chữa bệnh sẽ như thế nào?

Nội dung chính

• Hiện nay cá nhân có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo diện riêng lẻ được không?
• Học sinh, sinh viên có tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được không?
• Tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì mức bảo hiểm chi trả cho người dân khi khám chữa bệnh sẽ như thế nào?

Hiện nay cá nhân có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo diện riêng lẻ được không?

Theo Mục 1 Công văn 777/BHXH-BT năm 2015 hướng dẫn như sau:

"1. Tham gia BHYT theo hộ gia đình

a) Đối với hộ gia đình tham gia BHYT quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC đã có người tham gia BHYT tự đóng 100% mức đóng, nếu sau ngày 01/01/2015 tiếp tục tham gia BHYT thì thực hiện cho cá nhân người đó hoặc theo hộ gia đình; những người còn lại trong hộ gia đình chưa tham gia BHYT, khi tham gia BHYT thì bắt buộc thực hiện theo hộ gia đình. Từ 01/01/2016 trở đi, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình.

b) Đối với người được ngân sách địa phương hỗ trợ 100% mức đóng BHYT như: Đảng viên trên 30 năm tuổi đảng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 80 tuổi... không thuộc đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4, Điều 1 Thông tư 41/TTLT-BYT-BTC thực hiện tham gia BHYT theo danh sách được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong năm 2015. Từ 01/01/2016 trở đi toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình."

Theo đó, hiện nay thì những người người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú muốn tham gia bảo hiểm y tế thì phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình chứ không thể thực hiện tham gia riêng lẻ từng cá nhân.

Tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì mức bảo hiểm chi trả cho người dân khi khám chữa bệnh sẽ như thế nào?

Học sinh, sinh viên có tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được không?

Căn cứ Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

"Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế."

Dẫn chiếu đến quy định tại Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

"Điều 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ."

Do đó, học sinh, sinh viên thuộc diện được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế nên không thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình được.

Tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì mức bảo hiểm chi trả cho người dân khi khám chữa bệnh sẽ như thế nào?

Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Theo quy định hiện tại quyền lợi mức hưởng của bảo hiểm y tế sẽ chia theo từng nhóm đối tượng, tuyến khám chữa bệnh mà sẽ có các mức mà bảo hiểm y tế sẽ chi trả khác nhau. Đối với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.