Người bệnh cấp cứu và nằm viện có thẻ bảo hiểm y tế thì trong bao lâu phải xuất trình thẻ để được hưởng thanh toán bảo hiểm y tế?

Nội dung chính

• Người bệnh cấp cứu và nằm viện có thẻ bảo hiểm y tế thì trong bao lâu phải xuất trình thẻ để được hưởng thanh toán bảo hiểm y tế?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp người cấp cứu tham gia bảo hiểm theo hộ gia đình là bao nhiêu?
• Thanh toán bảo hiểm y tế khi cấp cứu áp dụng theo phương thức nào?

Người bệnh cấp cứu và nằm viện có thẻ bảo hiểm y tế thì trong bao lâu phải xuất trình thẻ để được hưởng thanh toán bảo hiểm y tế?

Đối với nội dung này, khoản 1 và khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế có quy định như sau:

"Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

…

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này."

Theo quy định trên thì đối với trường hợp cấp cứu thì người tham gia bảo hiểm y tế có thể khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở y tế nào mà vẫn được chi trả như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Để được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế, anh/chị phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện và không nhất thiết phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế ngay khi nhập viện.

Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế (Hình ảnh Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp người cấp cứu tham gia bảo hiểm theo hộ gia đình là bao nhiêu?

Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng quy định như sau:

- 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp sau:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Thân nhân khác của người có công với cách mạng ngoài các đối tượng được hưởng 100%.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại.

Như vậy trường hợp anh/chị tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì được hưởng 80% chi phí khám bệnh khi cấp cứu.

Trừ trường hợp anh đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì được hưởng mức 100% đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Thanh toán bảo hiểm y tế khi cấp cứu áp dụng theo phương thức nào?

Căn cứ theo Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về phương thức thanh toán như sau.

"Điều 30. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này."

Hiện nay không còn văn bản nào có hiệu lực hướng dẫn việc áp dụng phương thức thanh toán khi cấp cứu.

Như vậy anh/chị vui lòng liên hệ tổ chức Bảo hiểm xã hội hoặc bệnh viện nơi anh/chị đang điều trị để được hướng dẫn cụ thể hơn.