Mức đóng bảo hiểm y tế gia đình được tính như thế nào? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Trường hợp nào thì không thể sử dụng bảo hiểm y tế?
• Mức đóng bảo hiểm y tế gia đình tính như thế nào?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh là bao nhiêu?

Trường hợp nào thì không thể sử dụng bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi (sửa đổi, bổ sung bởi Luật bảo hiểm y tế 2014)

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.(sửa đổi, bổ sung bởi Luật bảo hiểm y tế 2014)

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mức đóng bảo hiểm y tế gia đình tính như thế nào?

Căn cứ theo Khoản 7 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức đóng bảo hiểm y tế gia đình như sau:

"Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau :

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Như vậy từ quy định trên thì có thể biết được cách tính đối với việc mua bảo hiểm y tế cho gia đình. Hiện tại mức lương cơ sở đang là 1.490.000 đồng, vậy số tiền phải đóng của người thứ nhất là 67,050 đồng tháng (804.600 đồng/năm). Cứ như vậy dùng mức đóng của người thứ nhất để tính ra mức đóng bảo hiểm y tế của người thứ hai, thứ ba, thứ tư.....

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo khoản 1 và khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung bởi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Mức hưởng của bảo hiểm y tế là khác nhau , tùy theo đổi tượng được hưởng và trường hợp được hưởng theo quy định mà mức hưởng sẽ có sự thay đổi. Việc khám bệnh, chửa bệnh trái tuyến của người tham gia bảo hiểm cũng sẽ ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của.