Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được bảo hiểm y tế hoàn lại chi phí không? Mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được bảo hiểm y tế hoàn lại chi phí khám chữa bệnh không?
• Thủ tục đề nghị thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân như thế nào?
• Mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu?

Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được bảo hiểm y tế hoàn lại chi phí khám chữa bệnh không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về việc hoàn chi phí khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

..

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

..."

Theo đó, khi em trai bạn đi khám bệnh ở bệnh viện tư nhân tuyến huyện không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hình thức thanh toán trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội do đó bệnh viện trả lời cho bạn như vậy là đúng quy định.

Mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu?

Thủ tục đề nghị thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, theo quy định trên thì bạn sẽ phải chuẩn bị hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế bao gồm các giấy tờ sau:

- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

- Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Sau khi chuẩn bị đầy hồ sơ nêu trên cho em trai bạn thì bạn sẽ gửi hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để để nộp.

Bên cạnh đó , tại Điều 16 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định như sau:

“Điều 16. Thanh toán trực tiếp

...

5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.”

Như vậy, em trai bạn chỉ có thể nộp hồ sơ thanh toán chi phí trực tiếp trong năm thực hiện việc khám chữa bệnh cho đến hết tháng 3 năm sau. Bạn cần lưu ý thời gian để nộp hồ sơ đúng hạn để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế.

Mức tiền thanh toán trực tiếp được tổ chức bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu?

Căn cứ vào quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức thanh toán trực tiếp như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Như vậy, em trai bạn chỉ băng bó vết thương nên được xác định là trường hợp chữa bệnh ngoại trú. Do đó, em trai bạn sẽ được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng của bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, mức thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm chữa bệnh.