Học sinh tham gia bảo hiểm y tế nếu đi khám vào ngày chủ nhật có được hưởng quyền lợi của bảo hiểm hay không?

Nội dung chính

• Về mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh
• Về quyền lợi bảo hiểm y tế học sinh khi khám chữa bệnh vào ngày chủ nhật
• Về vấn đề thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Về mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh

(1) Căn cứ Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

(2) Căn cứ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đỏi bởi điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP) quy định như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

++ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

++ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

++ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

++ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

++ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

++ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

++ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

++ Trẻ em dưới 6 tuổi.”

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;

- Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.

Theo đó, khi con của bạn tham gia bảo hiểm y tế học sinh thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong danh mục khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Học sinh tham gia bảo hiểm y tế nếu đi khám vào ngày chủ nhật có được hưởng quyền lợi của bảo hiểm hay không?

Về quyền lợi bảo hiểm y tế học sinh khi khám chữa bệnh vào ngày chủ nhật

Căn cứ khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán”.

Theo đó, nếu như bệnh viện nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của con bạn không đăng ký với cơ quan BHXH là có tổ chức khám chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ thì khi con bạn đi khám bệnh vào ngày chủ nhật sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

Về vấn đề thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định:

“đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, nếu con của bạn đã được ghi nhận là tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục từ năm 2018 thì khi có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở; đồng thời đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì con của bạn được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ không giúp ích cho con bạn khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không tổ chức khám chữa bệnh vào ngày nghỉ, ngày lễ.