Tổng hợp các Danh mục giám định bảo hiểm y tế được áp dụng từ 01/01/2023 theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022?

Nội dung chính

• Danh mục giám định bảo hiểm y tế theo quy định mới là những danh mục nào?
• Các đơn vị có trách nhiệm tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế mới ra sao?
• Quy trình giám định bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày nào?

Danh mục giám định bảo hiểm y tế theo quy định mới là những danh mục nào?

Ngày 12/12/2022, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Kèm theo đó là Mẫu số 01/QTGĐ bao gồm 06 danh mục sau:

- Danh mục khoa, phòng, bàn khám, giường bệnh

Căn cứ theo Bảng 1 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, danh mục khoa, phòng, bàn khám, giường bệnh bao gồm 12 nội dung.

Cụ thể như sau:

- Danh mục người hành nghề

Danh mục người hành nghề được quy định tại Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

Theo đó, hiện có 22 chỉ tiêu được xác định cho danh mục này.

Cụ thể:

- Danh mục thuốc

Căn cứ Bảng 3 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Danh mục thuốc hiện có 34 chỉ tiêu.

Cụ thể:

- Danh mục vật tư y tế

Theo Bảng 4 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, danh mục vật tư y tế bao gồm những nội dung sau:

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật

Theo Bảng 5 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, 07 nội dung tại danh mục dịch vụ kỹ thuật được quy định như sau:

- Danh mục thiết bị y tế

Danh mục thiết bị y tế được quy định tại Bảng 6 Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 như sau:

Để xem đầy đủ nội dung diễn giải, tải các Danh mục giám định bảo hiểm y tế Tại đây.

Tổng hợp các Danh mục giám định bảo hiểm y tế được áp dụng từ 01/01/2023 theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022? (Hình từ Internet)

Các đơn vị có trách nhiệm tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế mới ra sao?

Theo Điều 40 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, trách nhiệm tổ chức thực hiện của các đơn vị được xác định như sau:

Các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Ban Thực hiện chính sách BHYT

+ Chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Quy trình giám định BHYT;

+ Phối hợp thẩm định, xây dựng chuyên đề giám định;

+ Chủ trì, phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế giải quyết các vướng mắc trong quá trình thực hiện giám định giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

+ Chủ trì xây dựng chuyên đề giám định; phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Quy trinh giám định BHYT;

+ Quản lý, vận hành, phát triển các phần mềm thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT.

- Trung tâm Công nghệ thông tin

+ Quản lý và đảm bảo về mặt kỹ thuật để duy trì hoạt động của Hệ thống thông tin giám định BHYT;

+ Phối hợp xây dựng, phát triển các phần mềm thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT.

- Thủ trưởng các đơn vị liên quan theo chức năng nhiệm vụ được giao có trách nhiệm tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT.

BHXH tỉnh

- Tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT tại địa phương; phân công các phòng, bộ phận, cá nhân thực hiện các nhiệm vụ có liên quan và chịu trách nhiệm về kết quả công tác giám định BHYT trên địa bàn được giao quản lý;

- Đảm bảo đầy đủ phương tiện, điều kiện làm việc, chế độ cho cán bộ làm công tác giám định theo quy định;

- Thực hiện việc phân cấp thực hiện công tác giám định, quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Báo cáo đầy đủ, chính xác các nội dung yêu cầu kiểm tra, giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo thời hạn cụ thể như sau:

+ Đối với chuyên đề giám định: cập nhật chi tiết kết quả giám định trên phần mềm Giám định; các trường hợp không từ chối phải thuyết minh chi tiết kết quả giám định, lý do chấp nhận và cung cấp tài liệu, thông tin theo yêu cầu và thời hạn của văn bản thông báo;

+ Đối với các cảnh báo lạm dụng, trục lợi BHYT thông báo bằng văn bản: tổ chức kiểm tra trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc nơi người bệnh cư trú, công tác; báo cáo kết quả xác minh và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm chậm nhất 15 ngày kể từ ngày nhận được văn bản; báo cáo kết quả xử lý vi phạm của cơ quan có thẩm quyền định kỳ hằng quý;

+ Đối với các cảnh báo bất thường trong khám bệnh, chữa bệnh trên phần mềm Giám sát: báo cáo nguyên nhân, giải pháp khắc phục trong vòng 30 ngày kể từ ngày cập nhật cảnh báo trên phần mềm; Báo cáo kết quả định kỳ hằng quý.

- Kịp thời báo cáo, đề xuất giải pháp khắc phục các khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT;

- Thường xuyên phối hợp với Sở Y tế trong công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí BHYT; kịp thời thông tin các trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người bệnh theo quy định hoặc khi có bất thường trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Quản lý, khai thác và bảo đảm an toàn thông tin cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT tập trung tại tỉnh theo quy định.

BHXH huyện

Thực hiện công tác giám định BHYT theo Quy trình này khi được Giám đốc BHXH tỉnh phân cấp theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Quy trình giám định bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày nào?

Tại Điều 2 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2023.

Theo đó, khi Quyết định này có hiệu lực, Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 sẽ bị thay thế. Bãi bỏ các quy định khác trái với Quyết định này.