Thế nào là giám định bảo hiểm y tế? Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh như thế nào?

Nội dung chính

• Thế nào là giám định bảo hiểm y tế?
• Có những nội dung giám định bảo hiểm y tế nào?
• Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh được quy định như thế nào?

Thế nào là giám định bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về khái niệm giám định bảo hiểm y tế cụ thể như sau:

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo đó, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thế nào là giám định bảo hiểm y tế? Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh như thế nào? (Hình từ Internet)

Có những nội dung giám định bảo hiểm y tế nào?

Đối với nội dung giám định bảo hiểm y tế thì tại Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định cụ thể như sau:

Giám định bảo hiểm y tế

1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Như vậy, nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh được quy định như thế nào?

Đối với nội dung giám định bảo hiểm y tế trong thanh toán khám bệnh, chữa bệnh thì tại Điều 5 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 quy định cụ thể như sau:

Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

Tài liệu giám định

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các Mẫu số 01/BV, 03/TYT.

- Sổ khám bệnh; Đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú.

- Sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; Sổ hội chẩn.

Nội dung giám định

- Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.

Quy trình thực hiện

- Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

- Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.

- Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.

Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:

+ Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;

+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;

+ Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.

Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp có điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.

Giám định hồ sơ thanh toán nội trú

Tài liệu giám định

- Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 02/BV.

- Bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường.

- Sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện.

- Sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.

- Sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày.

Nội dung giám định

- Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

- Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu số 02/BV.

- Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật.

- Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.

Quy trình thực hiện

- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.

- Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

- Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số 02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

- Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh.

Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu thuật và ngày ra viện của người bệnh.

- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.

- Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU, HSCC.

Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.

- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.

- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh

- Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, được xác định tình trạng lúc nhập viện là cấp cứu.

- Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.

Trên đây là một số thông tin chúng tôi cung cấp gửi tới bạn. Trân trọng!