Những nội dung đáng chú ý của Bộ Y tế góp ý hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021?

Nội dung chính

• Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C1)
• Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do bổ sung thuốc mới sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (C2)
• Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do bổ sung vật tư y tế mới chưa tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (C3)
• Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do thay đổi mô hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế và thay đổi số lượt khám bệnh, chữa bệnh (C7)
• Đối với C10

Theo Mục III Công văn 2150/BYT-BH ngày 27/4/2022 của Bộ Y tế thì 05 nội dung sau đây cần được bổ sung, hoàn thiện vào Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ, cụ thể như sau:

Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C1)

Đề nghị bổ sung các trường hợp:

- “c) Dịch vụ kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để thực hiện, chi phí thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó đã được tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước liền kề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó; trong năm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phê duyệt, thực hiện và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán dịch vụ kỹ thuật này.”

Lý do: Đây là các DVKT năm trước cơ sở KCB không thực hiện, chuyển bệnh phẩm sang đơn vị khác thực hiện; do đó, tần suất thực hiện thường thấp, chi phí ít, khi cơ sở KCB triển khai thực hiện DVKT thì khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT cao hơn, tần suất sử thường tăng, làm phát sinh chi phí, do đó cần được xác định là DKVT mới.

- “d) Dịch vụ kỹ thuật thay đổi điều kiện thanh toán trong năm theo quy định của Thông tư 13/2021/TT-BYT ngày 22/6/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi Bổ sung Thông tư 35/2016/TT-BYT ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.”

Lý do: Thông tư 13/2020/TT-BYT có hiệu lực từ 10/8/2020 có thay đổi điều kiện thanh toán của một số DVKT.

1.2. Bổ sung cách xác định chi phí phát sinh đối với 02 trường hợp nêu trên như sau:

-“1.5. Cách xác định chi phí của dịch vụ kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để thực hiện, chi phí thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó đã được tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước liền kề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó; trong năm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phê duyệt, thực hiện và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán dịch vụ kỹ thuật này.

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm bằng (=) T_BHTT của dịch vụ kỹ thuật của năm trừ (-) T_BHTT của dịch vụ kỹ thuật đó của năm trước liền kề.

1.6. Cách xác định chi phí phát sinh do dịch vụ kỹ thuật thay đổi điều kiện thanh toán.

a) Trường hợp điều kiện chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật được mở rộng không có dịch vụ kỹ thuật khác thay thế chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của dịch vụ kỹ thuật đó thực hiện trong chỉ định đó;

b) Trường hợp chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật bị thu hẹp không có dịch vụ kỹ thuật thay thế: Chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT của chỉ định của dịch vụ kỹ thuật bị thu hẹp của năm trừ (-) T_BHTT của chỉ định của dịch vụ kỹ thuật bị thu hẹp của năm trước liền kề;

c) Trường hợp chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật mở rộng thay thế dịch vụ kỹ thuật khác, chi phí phát sinh bằng (=) số lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật mới thay thế nhân (x) [đơn giá dịch vụ kỹ thuật mới thay thế trừ (-) đơn giá của dịch vụ kỹ thuật cũ] nhân (x) MCTBQ của dịch vụ kỹ thuật mới thay thế của năm.;

d) Trường hợp chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật bị thu hẹp thay thế dịch vụ kỹ thuật khác, không tính chi phí phát sinh tăng giảm.”

1.3. Sửa lại tiêu đề điểm b khoản 1.1 và khoản 1.4 cho rõ ràng dễ hiểu như sau:

“...dịch vụ kỹ thuật mới đã được quỹ bảo hiểm y tế lần đầu tiên thanh toán trong năm trước liền kề nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến ngày 31 tháng 12 của năm đó chưa đủ 12 tháng mà tiếp tục sử dụng trong năm.”

1.4. Trong công thức tính chi phí phát sinh do thực hiện DVKT mới thay thế tại điểm b, khoản 1.4 đề nghị bỏ (X) nhân với tỷ lệ thanh toán của DVKT mới thay thế của năm vì trong mức hưởng bình quân đã bao gồm tỷ lệ thanh toán.

05 nội dung nào Bộ Y tế góp ý về Dự thảo Thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ?

Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do bổ sung thuốc mới sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (C2)

- Điểm c và d, khoản 2.2 đề nghị sửa lại như sau:

“c) Thuốc có thay đổi điều kiện thanh toán do các nguyên nhân:

- Do thay đổi điều kiện thanh toán đối với thuốc theo quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018, Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16 tháng 01 năm 2020 và Thông tư số 20/2020/TT-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc quy trình kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

- Do thay đổi phạm vi chỉ định thuốc theo hồ sơ đăng ký đã được Bộ Y tế cấp phép;

d) Thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán.

Do thay đổi tỷ lệ thanh toán đối với thuốc theo quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018, Thông tư 01/2020/TT-BYT ngày 16 tháng 01 năm 2020 và Thông tư số 20/2020/TT-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế.”

Lý do: Hướng dẫn cần tách nội dung tại điểm c là thay đổi điều kiện thanh toán, điểm d là thay đổi tỷ lệ thanh toán.

- Điểm c, khoản 2.3 đề nghị sửa lại:

“c) Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc có thay đổi điều kiện thanh toán:

- Trường hợp chỉ định thuốc bị thu hẹp không có thuốc thay thế: Chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT của chỉ định của thuốc bị thu hẹp của năm trước.”

Lý do: Công thức mới tại dự thảo Công văn chưa đúng vì đã thu hẹp điều kiện thanh toán thì không có T_BHYT của chỉ định của thuốc bị thu hẹp.

- Khoản 2.6 Trường hợp thuốc mới thuộc nhóm 8:

(i) Đề nghị bổ sung: trường hợp thuốc mới sử dụng trong năm trước tính từ thời điểm áp dụng đến ngày 31 tháng 12 của năm đó đã đủ 12 tháng.

(ii) Đối với hướng dẫn:

“- Nếu thuốc mới sử dụng trong năm trước nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến ngày 31 tháng 12 của năm đó chưa đủ 12 tháng, tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong năm nay: chi phí phát sinh đối với các trường hợp bệnh theo mã bệnh Y có sử dụng thuốc mới được xác định:

Bằng (=) {Số lượt điều trị theo mã bệnh ung thư có sử dụng đến thuốc mới trong năm trừ (-) Số lượt điều trị theo mã bệnh ung thư có sử dụng thuốc mới của năm trước} nhân với (x) {T_BHTT của tiền Thuốc nhóm 8 chia (:) Số lượt KCB theo mã bệnh ung thư tương ứng có sử dụng đến thuốc mới trong năm, trừ đi (-) T_BHTT của tiền thuốc nhóm 8 chia (:) Số lượt KCB của mã bệnh ung thư tương ứng năm trước chưa sử dụng thuốc mới};”

Công thức trên chỉ viết dùng T_BHTT của tiền Thuốc nhóm 8 thì chưa rõ là của thuốc cũ hay mới. Đề nghị cần làm rõ.

Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do bổ sung vật tư y tế mới chưa tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (C3)

- Đề nghị sửa lại tiêu đề khoản 3.4 cho phù hợp với điểm b khoản 3.1.2.

Đối với nội dung xác định chi phí phát sinh do thay đổi mô hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế và thay đổi số lượt khám bệnh, chữa bệnh (C7)

- Tại khoản 7.3, đề nghị bổ sung trường hợp sau:

“Trường hợp chọn mã bệnh chính không chính xác, không tương đồng giữa 2 năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất với cơ quan Bảo hiểm xã hội để điều chỉnh mã bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu thay thế trước thời điểm hoàn thành báo cáo quyết toán quý hoặc năm và chịu trách nhiệm tính khớp đúng giữa dữ liệu với thông tin điều trị trong hồ sơ bệnh án;”

- Tại điểm d, khoản 7.3, mục 7 (C7): Đề nghị bỏ từ “loại 1, 2, 3” để các cơ sở KCB tự lựa chọn thực hiện phù hợp với thực tế tại cơ sở KCB.

- Tại điểm đ, khoản 7.3, mục 7 (C7): Đối với các trường hợp ghép tạng đề nghị ghép mã bệnh với phác đồ điều trị để phản ánh chính xác chi phí điều trị vì mỗi loại thuốc theo phác đồ khác nhau sẽ có sự chênh lệch chi phí lớn.

Đối với C10

- Đề nghị bổ sung hướng dẫn xác định chi phí phát sinh do kê đơn trên 30 ngày trong thời gian dịch bệnh COVID-19 như sau:

Trường hợp bệnh, loại bệnh có thời gian kê đơn ngoại trú trên 30 (ba mươi) ngày của năm, thì tách riêng các trường hợp kê đơn trên 30 ngày trong năm và xác định chi phí tăng hoặc giảm bằng = T_BHTT của người bệnh kê đơn trên 30 ngày của năm trừ (-) T_BHTT của người bệnh kê đơn trên 30 ngày của năm trước liền kề.

Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế về hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dự thảo hướng dẫn cách xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2021 của BHXH Việt Nam. Đề nghị BHXH Việt Nam nghiên cứu, hướng dẫn về kỹ thuật nghiệp vụ để BHXH tỉnh thực hiện. Đối với một số bệnh viện có thuyết minh đặc thù, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, tổng hợp và gửi Bộ Y tế để thống nhất giải quyết. Trường hợp có vướng mắc phát sinh, kịp thời phản ánh về Bộ Y tế để thống nhất thực hiện.