Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế nào?

Nội dung chính

• Quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế là như thế nào?
• Đề xuất bổ sung thêm các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế?
• Nguyên tắc xây dựng phạm vi, mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả được đề xuất thế nào?

Quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế là như thế nào?

Tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (một số quy định bị bãi bỏ và sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo quy định trên, người tham bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khi dử dụng các dịch vụ:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Chuyển tuyến khám chữa bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cho các đối tượng:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế nào? (Hình ảnh từ Internet)

Đề xuất bổ sung thêm các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế?

Bên cạnh các trường hợp được quy định trên, đề xuất tại Điều 25 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế Tải bổ sung phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế trong các trường hợp sau:

- Điều trị dự phòng bệnh tật.

- Dụng cụ, phương tiện hỗ trợ phục hồi chức năng.

- Sàng lọc sơ sinh, sàng lọc trước sinh, sàng lọc bệnh lây truyền từ mẹ

sang con đối với phụ nữ mang thai.

- Sàng lọc, chẩn đoán sớm bệnh mạn tính.

- Khám sức khỏe định kỳ.

- Khám bệnh, chữa bệnh tại nhà cho người cao tuổi, người khuyết tật nặng.

- Sản phẩm dinh dưỡng sử dụng trong điều trị nội trú trẻ sơ sinh non yếu, trẻ em dưới 6 tuổi mắc bệnh suy dinh dưỡng nặng.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được lập hồ sơ sức khỏe cá nhân, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu quản lý.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan, BHXH Việt Nam ban hành nguyên tắc, quy trình lập, thẩm định và quyết định danh mục và tỷ lệ, phương tiện, dụng cụ hỗ trợ phục hồi chức năng, sản phẩm dinh dưỡng sử dụng trong điều trị điều trị thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Nguyên tắc xây dựng phạm vi, mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả được đề xuất thế nào?

Tại Điều 26 Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế Tải đề xuất quy định về nguyên tắc xây dựng phạm vi, mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả như sau:

- Các chi phí được quỹ bảo hiểm y tế chi trả là nội dung gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả được xác định dựa trên các tiêu chí đảm bảo khoa học, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và mục tiêu hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Việc điều chỉnh phạm vi, danh mục, tỷ lệ các dịch vụ, thuốc, vật tư y tế do quỹ bảo hiểm y tế cơ bản chi trả khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

+ Phù hợp với hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật được phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền về y tế;

+ Có kết quả đánh giá công nghệ y tế do tổ chức được Bộ Y tế công nhận thực hiện đánh giá hoặc quy trình chuyên môn được cấp thẩm quyền phê duyệt;

+ Căn cứ trên khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế;

- Bộ Y tế phối hơp với Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam hướng dẫn nguyên tắc, tiêu chí, quy trình phạm vi, tỷ lệ và định kỳ, kịp thời quyết định hoặc sửa đổi, bổ sung danh mục, phạm vi, tỷ lệ các dịch vụ, thuốc, vật tư y tế được BHYT cơ bản chi trả.