Một số quy tắc về mã kết hợp ICD 10? Mã hóa mã ICD 10 trong một số trường hợp được thực hiện như thế nào?

Nội dung chính

• Những quy tắc về mã kết hợp ICD 10 hiện nay?
• Mã hóa mã ICD 10 trong một số trường hợp được thực hiện như thế nào?
• Cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo yêu cầu gì khi thực hiện mã hóa mã ICD 10?

Những quy tắc về mã kết hợp ICD 10 hiện nay?

Căn cứ vào Mục 4 Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 4469/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn như sau:

MỘT SỐ QUY TẮC MÃ KẾT HỢP

4.1 Mã sao (*) và kiếm (†)

Là 2 mã luôn đi kèm với nhau, mã bệnh (†) là mã bệnh chính, ngoại trừ một số trường hợp có quy định riêng.

Nguyên tắc: các mã (*) và mã (†) là các mã bệnh luôn đi kèm với nhau. Trường hợp tìm thấy mã bệnh (*) thì phải tìm bằng được mã bệnh (†) tương ứng hoặc ngược lại (Quyển 1, tại website kcb.vn).

4.2 Bệnh do nguyên nhân ngoại sinh (Chấn thương, ngộ độc, bỏng ...)

Đối với các tình trạng như chấn thương, ngộ độc hoặc hậu quả do nguyên nhân bên ngoài, phải chẩn đoán đầy đủ cả biểu hiện bệnh và nguyên nhân, hoàn cảnh gây bệnh. Ví dụ “chấn thương sọ não do tai nạn giao thông xe máy đâm vào ô tô”

Chẩn đoán = mã Bệnh chính là mã "biểu hiện bệnh" (Chương 19) và mã kết hợp là “nguyên nhân gây bệnh” (Chương 20).

4.3 Đa chấn thương

Chẩn đoán = mã Bệnh chính là mã “tình trạng đa chấn thương” (T00-T09) và các mã kết hợp là các "tổn thương" chi tiết theo từng vị trí, trong đó tổn thương nặng nhất ưu tiên mã trước.

4.4 Đa bệnh lý

Một số tình trạng đa bệnh lý thường đi kèm với nhau là hậu quả của một bệnh xác định, được mã hoá theo quy tắc Chẩn đoán - Bệnh chính là mã “bệnh gây nên nhiều bệnh” và các mã kết hợp là từng “bệnh cụ thể”. Ví dụ các mã thuộc nhóm B20-B24: Bệnh do nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người [HIV]

4.5 Di chứng

Một số bệnh do di chứng của bệnh gây ra, được mã hóa theo quy tắc Chẩn đoán = Bệnh chính là mã “biểu hiện bệnh”, và mã kết hợp là “di chứng của bệnh” (ví dụ: T90-T98: Di chứng của tổn thương, của nhiễm độc và của hậu quả khác của các nguyên nhân từ bên ngoài)

4.6 Các trường hợp chỉ có một mã thể hiện tình trạng đa bệnh lý:

Một mã quy định nhiều bệnh đi kèm với nhau. Ví dụ:

- 122._: Nhồi máu cơ tim tiến triển: Cơn nhồi máu cơ tim cấp tính trên bệnh nhân Nhồi máu cơ tim mạn tính.

- 113.1: Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy thận: Suy tim, tăng huyết áp, suy thận.

4.7 Các trường hợp bệnh chỉ có ở giới Nam:

Phụ lục 4.2

4.8 Các trường hợp bệnh chỉ có ở giới Nữ:

Phụ lục 4.1

Một số quy tắc về mã kết hợp ICD 10? Mã hóa mã ICD 10 trong một số trường hợp được thực hiện như thế nào? (Hình từ internet)

Mã hóa mã ICD 10 trong một số trường hợp được thực hiện như thế nào?

Căn cứ vào Mục 5 Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 4469/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn như sau:

HƯỚNG DẪN MÃ HÓA TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ

5.1 Mã hóa triệu chứng, dấu hiệu bất thường

Trường hợp không đưa ra được chẩn đoán bệnh xác định, thì sử dụng triệu chứng, dấu hiệu bất thường nếu có trong Chương 18, hoặc các mã khám, theo dõi các trường hợp nghi ngờ của người bệnh như là bệnh chính.

5.2 Trường hợp có hai hoặc nhiều tình trạng bệnh cùng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chính

Trường hợp bệnh nhân có hai hoặc nhiều bệnh cùng sử dụng nguồn lực như nhau, chọn bệnh có lý do khiến bệnh nhân phải vào viện là bệnh chính, những bệnh còn lại là bệnh kèm theo.

Nếu bệnh nhân có hai hoặc nhiều bệnh cùng là lý do khiến bệnh nhân vào viện, chọn bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất là bệnh chính, các bệnh còn lại là bệnh kèm theo.

5.3 Các triệu chứng không liên quan đến chẩn đoán

Mã hóa như các bệnh kèm theo đối với các triệu chứng, hội chứng phải theo dõi, xử trí nhưng không liên quan đến chẩn đoán đã mã hóa.

5.4 Các trường hợp kết hợp nhiều mã cho một trường hợp bệnh

5.4.1 Mã đa chấn thương: mã mô tả tình trạng đa chấn thương trước, mã các tổn thương chi tiết kèm theo.

5.4.2 Các trường hợp ung thư nguyên phát đa ổ: mã thể hiện ung thư nguyên phát đa ổ (C97) như là mã bệnh chính, mã các vị trí ung thư là các mã kèm theo.

5.5 Các trường hợp có mã thể hiện tình trạng đa bệnh lý: mã thể hiện tình trạng đa bệnh lý là mã bệnh chính, các bệnh lý cụ thể như là mã kèm theo.

5.6 Mã các trường hợp cấp tính, mãn tính

Trường hợp bệnh mãn tính có cả hai mã riêng biệt cho 2 trường hợp đợt cấp của bệnh, và bệnh mạn tính: mã bệnh cấp tính, hoặc đợt cấp, đợt tiến triển như mã bệnh chính, mã bệnh mạn tính như mã bệnh kèm theo. Trường hợp một bệnh có thuật ngữ "tiến triển" có nghĩa là kết hợp mã “đợt cấp của bệnh mạn tính".

5.7 Mã các bệnh nghi ngờ, theo dõi nhưng không loại trừ được

Đối với các bệnh nghi ngờ, theo dõi nếu đến khi ra viện không loại trừ được thì sử dụng các mã triệu chứng hay rối loạn bất thường ở Chương 18 và phải mã hoá như tình trạng bệnh xác định.

5.8 Mã biến chứng, di chứng

Mã bệnh chính là biểu hiện bệnh gây ra do biến chứng, di chứng trước, mà kèm theo là mã di chứng (ví dụ các mã thuộc nhóm T90-T98: Di chứng của tổn thương, của nhiễm độc và của hậu quả khác của các nguyên nhân từ bên ngoài)

5.9 Mã bệnh một số bệnh nhiễm trùng

Đối với một số bệnh nhiễm trùng, mã biểu hiện bệnh là chẩn đoán chính, mã kèm theo là mà tác nhân gây bệnh (B95-B98: Các tác nhân vi khuẩn, virus và tác nhân gây nhiễm khuẩn khác) nếu có; hoặc mã di chứng của bệnh (B90-B94: Di chứng của bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng)

5.10 Mã sự cố y khoa

Mã tổn thương (nếu có) như là mã bệnh chính.

Mã loại sự cố như mã kèm theo (ví dụ các mã nhóm T80-T88: Biến chứng phẫu thuật và chăm sóc y tế không xếp loại ở nơi khác).

5.11 Mã Hội chứng hô hấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)

Bổ sung 2 mã mới (WHO) gồm:

- U07.1: COVID-19 chẩn đoán xác định, có kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 khẳng định

- U07.2: COVID-19 chẩn đoán nghi ngờ hoặc có thể, không có kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 khẳng định

- Bệnh nhân nhiễm COVID-19 dương tính mắc các bệnh cụ thể sẽ có các mã bệnh tương ứng

5.12 Mã các trường hợp đến khám và kê đơn đối với các bệnh mãn tính

Các trường hợp bệnh mãn tính đến khám và kê đơn bệnh mạn tính bổ sung mã Z phù hợp ở Chương 21. (Z76.0 Chỉ định y lệnh tiếp: y lệnh nhắc lại, kê đơn lĩnh thuốc theo hẹn,..)

5.13 Mã các trường hợp đến khám và theo dõi sau phẫu thuật, thủ thuật

Các trường hợp đến khám và theo dõi sau phẫu thuật bổ sung mã Z phù hợp ở Chương 21:

Z08: Khám theo dõi sau điều trị u ác tính

Z00-Z13: Những người đến cơ sở y tế để khám và kiểm tra sức khỏe

Z30-Z39: Những người đến cơ quan y tế về các vấn đề liên quan đến sinh sản

Z40-Z54 Những người đến cơ sở y tế để được chăm sóc và tiến hành các thủ thuật đặc biệt

5.14 Trường hợp bệnh nhân đến chạy thận nhân tạo, lọc máu ngoài cơ thể, chạy thận nhân tạo

Đối với trường hợp người bệnh tiến hành các thủ thuật đặc biệt như: Hóa trị liệu, xạ trị liệu, lọc máu ngoài cơ thể, chạy thận nhân tạo,... phải bổ sung mã kèm theo (Mã Z) ở Chương 21 cho phù hợp.

5.15 Trường hợp gãy xương kín, gãy xương hở, vỡ xương kín, vỡ xương hở; tổn thương tạng đặc có hay không có vết thương mở vào ổ bụng, lồng ngực

Các trường hợp gãy xương (S02, S12, S22, S32, S42, S52, S62, S72, S82, S92, S91.7, T08, T10, T12, T12.2) đề nghị mã ký tự bổ sung (0- gãy kín; 1- gãy hở). Trường hợp không đề cập gãy kín, hay gãy hở thì mã như gãy kín.

Tổn thương tạng trong lồng ngực, trong ổ bụng, trong khung chậu (S26, S27, S36, S37) đề nghị mã ký tự bổ sung (0- không có vết thương mở vào ổ ngực, ổ bụng; 1 - có vết thương mở vào ổ ngực, ổ bụng). Trường hợp không đề cập có hay không vết thương mở vào ổ ngực, ổ bụng, thì mã như không có vết thương mở vào ổ ngực, ổ bụng. Các mã trên đã cập nhật trên trang icd.kcb.vn.

5.16 Trường hợp các tổn thương nông

Các trường hợp tổn thương nông không cần thiết phải mã nếu có tổn thương sâu hơn được mô tả.

Cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo yêu cầu gì khi thực hiện mã hóa mã ICD 10?

Căn cứ vào tiểu mục 6.1 Mục 6 Hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định 4469/QĐ-BYT năm 2020 hướng dẫn như sau:

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

6.1 Cơ sở khám chữa bệnh

Yêu cầu nhân lực:

- Nhân viên mã hóa lâm sàng chuyên trách trực thuộc phòng Quản lý chất lượng hoặc phòng KHTH Bệnh viện.

- Số lượng: 1- 2 cán bộ /100 giường bệnh.

Yêu cầu về tài liệu:

Thực hiện theo các tài liệu hướng dẫn tại Quyết định này và cập nhật kịp thời khi có thông báo từ Cục Quản lý Khám chữa bệnh.

Yêu cầu về đào tạo, đào tạo liên tục

- Đào tạo và đào tạo lại mã hoá bệnh tật cho toàn thể NVYT đặc biệt là NVYT là việc tại các khoa lâm sàng.

- Đào tạo nhân viên chuyên trách về mã hoá bệnh tật để hướng dẫn và kiểm tra, giám sát việc tuân thủ quy tắc mã hóa của NVYT.

Như vậy, cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo các yêu cầu theo nội dung hướng dẫn trên khi thực hiện mã hóa mã ICD 10.

Xem và tải danh sách mã ICD 10: Tại đây.