Bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao khi tham gia BHYT sẽ được đảm bảo nhiều quyền lợi hơn so với trước đây?

Nội dung chính

• Hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất là bao nhiêu?
• Các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao sẽ được đảm bảo quyền lợi hơn?
• Việc theo dõi tổng mức thanh toán tại các cơ sở KCB được thực hiện như thế nào?

Hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất là bao nhiêu?

Theo Mục II Công văn 2150/BYT-BH ngày 27/4/2022 thì hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất được đề cập như sau:

II. Về hệ số điều chỉnh do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế (k):

Thực hiện quy định tại Khoản 6, Điều 24, Nghị định số 146/2016/NĐ-CP; căn cứ Công văn số 68/TCTK-QLG ngày 18/01/2022 của Tổng cục Thống kê về cung cấp hệ số biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế năm 2020 và công văn số 3159/BTC - HCSN ngày 07/4/2022 của Bộ Tài chính về việc xác định hệ số điều chỉnh để tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2021, Bộ Y tế thông báo hệ số điều chỉnh (k) do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh dùng để xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021 như sau:

- Hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất: kthuốc, hóa chất=1,0072.

- Hệ số điều chỉnh do biến động về giá vật tư y tế: Do Tổng cục Thống kê không công bố chỉ số giá vật tư y tế; đồng thời, việc xác định chỉ số giá này rất phức tạp, Bộ Y tế đang soạn thảo tờ trình xin ý kiến Chính phủ nội dung này, sau khi có ý kiến của Chính phủ, Bộ Y tế sẽ thông báo hệ số điều chỉnh do biến động về giá vật tư y tế.

Hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất là bao nhiêu? Các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao khi tham gia BHYT sẽ được đảm bảo quyền lợi hơn?

Các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao sẽ được đảm bảo quyền lợi hơn?

Theo Mục I Công văn 2150/BYT-BH ngày 27/4/2022 có đề cập tới việc hướng dẫn trong KCB BHYT như sau:

Về nguyên tắc, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam căn cứ quy định tại khoản 4 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP để hướng dẫn về mặt kỹ thuật việc xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2021 theo nguyên tắc các nội dung trong hướng dẫn không mang yếu tố quy phạm pháp luật.

- Đây là nội dung hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2021 (trên thực tế chi phí KCB đã thực hiện), vì vậy đề nghị nêu rõ năm thực hiện tính tổng mức là năm 2021, năm trước liền kề là năm 2020.

- Đối với các chi phí KCB BHYT của các năm trước năm 2021 được thanh toán bổ sung hoặc thu hồi trong năm 2021 thì đề nghị BHXH Việt Nam xác định lại tổng mức thanh toán của các năm trước để xác định chính xác T2020.

- Do ảnh hưởng của dịch bệnh COVID-19, hầu hết các cơ sở KCB phản ánh tình trạng số lượt KCB giảm', tuy nhiên chi phí bình quân/lượt tăng. Vì vậy, đề nghị BHXH Việt Nam nghiên cứu, bổ sung cách tính C7 cho phù hợp phản ánh đúng chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được giám định.

- Về mã bệnh hoặc mã loại bệnh: Trên thực tế, có rất nhiều trường hợp bệnh nhân khám bệnh từ 02 chuyên khoa trở lên hoặc điều trị nhiều bệnh trong một lần KCB BHYT. Tuy nhiên, những mã ICD 10 có chi phí cao không thuộc “mã bệnh chính” dẫn đến làm giảm chi phí trong việc xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Ngoài ra, cùng 01 mã bệnh nhưng điều trị nội khoa, ngoại khoa có chi phí khác nhau, cùng 01 mã bệnh nhưng với tuổi khác nhau sẽ có chi phí khác nhau; cùng 01 mã bệnh điều trị nội khoa nhưng mức độ bệnh khác nhau, phương pháp điều trị khác nhau sẽ có chi phí khác nhau, cùng 01 mã bệnh điều trị ngoại khoa nhưng có can thiệp khác nhau, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) khác nhau chi phí cũng sẽ rất khác nhau. Do đó, đề nghị BHXH Việt Nam hướng dẫn đối với các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao, có chỉ định dịch vụ kỹ thuật chi phí cao thì ngoài mã bệnh chính, có thể sử dụng thêm mã bệnh kèm theo, thống kê theo mã ICD-10 cộng thêm mã dịch vụ kỹ thuật (phẫu thuật, thủ thuật).

- Đề nghị bổ sung hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán đối với trường hợp các cơ sở KCB có sát nhập trong năm 2021.

- Về quy định ghép lượt điều trị để tính tổng mức: Vì không có tiêu chí cho việc ghép lượt, đề nghị BHXH Việt Nam không hướng dẫn ghép lượt để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT.

Như vậy, các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo, chi phí điều trị cao sẽ được đảm bảo quyền lợi hơn nhiều so với trước đây.

Việc theo dõi tổng mức thanh toán tại các cơ sở KCB được thực hiện như thế nào?

Cũng theo Công văn trên, việc theo dõi tổng mức thanh toán tại các cơ sở KCB được thực hiện như sau:

- Để thuận lợi trong việc theo dõi tổng mức thanh toán tại các cơ sở KCB, Bộ Y tế đề nghị:

+ Hằng năm, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH Việt Nam (Năm 2021 là Quyết định số 501/QĐ-TTg ngày 30/3/2021 của Thủ tướng Chính phủ). Trên cơ sở đó, đề nghị BHXH Việt Nam nghiên cứu, chỉ đạo BHXH tỉnh bổ sung vào Phụ lục hợp đồng KCB BHYT nội | dung thông báo số dự kiến chi KCB BHYT trong năm cho từng cơ sở KCB để các cơ sở KCB biết, thực hiện kiểm soát chi KCB trong năm.

+ Cơ sở KCB trước khi áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới,... đề nghị có văn bản thông báo cho cơ quan BHXH. Trong trường hợp cần thiết, 2 bên ký phụ lục hợp đồng, đảm bảo nguyên tắc các bên đồng ý trước mới thực hiện cho người bệnh có thẻ BHYT để tránh phát sinh tình trạng thực hiện xong, không được cơ quan BHXH thanh toán.