Hồ sơ bệnh án được lưu giữ dưới hình thức như thế nào? Khi ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ những quy định gì?

Nội dung chính

• Hồ sơ bệnh án được lưu giữ dưới hình thức như thế nào? Khi ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ những quy định gì?
• Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có được công khai thông tin hay không?
• Sinh viên y khoa có được sử dụng hồ sơ bệnh án để nghiên cứu, học tập không?

Hồ sơ bệnh án được lưu giữ dưới hình thức như thế nào? Khi ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ những quy định gì?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT như sau:

Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

...

Theo đó, hồ sơ bệnh án có thể được sử dụng theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử. Đối với bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

Theo quy định tại khoản 2 Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT, khi ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các quy định sau:

- Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh;

- Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại.

- Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám chữa bệnh;

- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Hồ sơ bệnh án được lưu giữ dưới hình thức như thế nào? Khi ghi chép hồ sơ bệnh án phải tuân thủ những quy định gì? (Hình từ Internet)

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có được công khai thông tin hay không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

Hồ sơ bệnh án

...

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

...

Như vậy, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phải được lưu giữ bí mật theo quy định pháp luật.

Đối với những hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.

Sinh viên y khoa có được sử dụng hồ sơ bệnh án để nghiên cứu, học tập không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

Hồ sơ bệnh án

...

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

a) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;

b) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

...

Như vậy, sinh viên y khoa tại các cơ sở đào tạo y khoa có thể mượn đọc hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và được sao chép nếu có sự đồng ý của cơ sở khám chữa bệnh.