Điều trị nội trú có được BHYT chi trả tiền giường bệnh? Tự đi mua thuốc có được BHYT thanh toán lại hay không?

Nội dung chính

• Điều trị nội trú có được BHYT chi trả tiền giường bệnh không?
• Tự đi mua thuốc có được BHYT thanh toán lại hay không?
• Thủ tục đề nghị thanh toán lại BHYT được pháp luật quy định như thế nào?

Điều trị nội trú có được BHYT chi trả tiền giường bệnh không?

Căn cứ tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT, giá dịch vụ giường bệnh được quy định như sau:

Theo đó, không phải trường hợp điều trị nội trú tại khoa nội nào cũng được BHYT (bảo hiểm y tế) chi trả giường bệnh.

Mẹ bạn phải điều trị tại 1 trong các khoa nêu trên thì mới được chi trả chi phí giường bệnh.

Hơn nữa, bệnh viện đa khoa Sài Gòn là bệnh viện hạng II, nên nếu được BHYT chi trả thì mức hưởng của mẹ bạn sẽ tương ứng với bệnh viện hạng II.

BHYT (Hình từ Internet)

Tự đi mua thuốc có được BHYT thanh toán lại hay không?

Căn cứ vào khoản 7 Điều 4 Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định như sau:

“Điều 4. Hợp đồng khám bệnh , chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7.Tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

a) Đối với cơ sở y tế

- Cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã ký; trường hợp không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh phải tự mua, cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn trả cho người bệnh, tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định;

- Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định BHYT theo quy định tại Khoản 6 Điều này; cung cấp hóa đơn, chứng từ cho người bệnh BHYT, ghi rõ các khoản chi người bệnh cùng chi trả, người bệnh tự chi trả;

- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ quan BHXH những thay đổi liên quan đến việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế;

- Hằng tháng và hằng quý, lập danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam (lập riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể phải điều trị sau khi hiến chưa có thẻ BHYT và danh sách trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy chứng sinh);

- Quản lý, sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật; trường hợp chi vượt nguồn kinh phí được sử dụng, cơ sở y tế có trách nhiệm thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, vượt trần đa tuyến đến, gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) Đối với cơ quan BHXH

- Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phổ biến tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, giải quyết vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT;

- Thực hiện công tác giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ sở y tế khi có thay đổi về số thẻ và nguồn kinh phí dự kiến được sử dụng trong hợp đồng đã ký;

- Thẩm định và trả lời bằng văn bản về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với những thay đổi liên quan đến việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế;

- Hằng quý thẩm định vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, vượt trần đa tuyến đến; thanh toán bổ sung phần chi phí vượt quỹ, chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến theo quy định;

- Phối hợp với cơ sở y tế xác định chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến khám bệnh, chữa bệnh năm trước, làm cơ sở xác định trần đa tuyến đến cho năm ký hợp đồng theo quy định tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC."

Theo đó, nếu mẹ bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bệnh viện đó có trách nhiệm cung ứng dịch vụ theo hợp đồng đã ký.

Trường hợp bệnh viện không cung ứng đủ thuốc cho mẹ bạn mà phải đi mua ngoài thì bệnh viện có trách nhiệm phải hoàn trả cho mẹ bạn số tiền thuốc đã mua đó.

Thủ tục đề nghị thanh toán lại BHYT được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ khoản 5 Điều 16 Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 16. Thanh toán trực tiếp

5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau; cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.”

Như vậy, bạn chỉ cần xuất trình hóa đơn chứng minh việc mua thuốc để làm căn cứ để bệnh viện thanh toán trực tiếp cho bạn.