Có được xác định là tình trạng cấp cứu để hưởng bảo hiểm y tế khi học sinh lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng? Nếu có thì mức hưởng như thế nào?

Nội dung chính

• Học sinh khám bệnh tại nơi khác nơi khám chữa bệnh ban đầu được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Có được xác định là tình trạng cấp cứu để hưởng bảo hiểm y tế khi học sinh lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng?
• Mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu của học sinh?

Học sinh khám bệnh tại nơi khác nơi khám chữa bệnh ban đầu được hưởng bảo hiểm y tế không?

Học sinh khám bệnh tại nơi khác nơi khám chữa bệnh ban đầu được hưởng bảo hiểm y tế không, thì theo điểm b khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

Như vậy, khám chữa bệnh tại nơi khác và không có giấy chuyển tuyến so với nơi khám chữa bệnh ban đầu thì được xác định là khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo đó, con của chị tham gia thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng là học sinh, có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện huyện Hà Giang, khi khám bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh của Tp.HCM trong năm 2023 thì mức hưởng được bảo hiểm y tế chi trả là 60% chi phí điều trị nội trú.

Đối với trường hợp khám bệnh ngoại trú thì bảo hiểm y tế không hỗ trợ chi trả.

Hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu (Hình từ Internet)

Có được xác định là tình trạng cấp cứu để hưởng bảo hiểm y tế khi học sinh lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng?

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

...

Theo đó, con của chị bị lên cơn đau dữ dội ở vùng bụng, trường hợp này có được coi là cấp cứu hay không phụ thuộc vào chuyên môn nghề nghiệp của bác sĩ. Lúc này, bác sĩ tiếp nhận sẽ đánh giá, xác định tình trạng của con chị có phải là cấp cứu hay không và ghi vào hồ sơ bệnh án.

Mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu của học sinh?

Mức quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu của học sinh được quy định tại điểm đ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

Như vậy, cấp cứu được xác định là trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trong trường hợp cấp cứu thì con của chị sẽ có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bảo hiểm y tế.