Có được hưởng bảo hiểm y tế khi nội soi dạ dày không? Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang hưởng lương hưu là bao nhiêu?

Nội dung chính

• Có được hưởng bảo hiểm y tế khi nội soi dạ dày không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang hưởng lương hưu được pháp luật quy định như thế nào?
• Nội soi dạ dày ở bệnh viện 175 có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Có được hưởng bảo hiểm y tế khi nội soi dạ dày không?

Căn cứ vào khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau :

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Bên cạnh đó, tại Phụ lục III Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT thì nếu mẹ bạn thực hiện nội soi dạ dày thuộc các dịch vụ sau đây thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí tương ứng:

Nội soi dạ dày làm Clo test: 294.000 đồng

Nội soi dạ dày can thiệp: 728.000 đồng (Chưa bao gồm thuốc cầm máu, dụng cụ cầm máu (clip, bộ thắt tĩnh mạch thực quản...).

Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang hưởng lương hưu được pháp luật quy định như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó, nếu mẹ bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mẹ bạn sẽ được chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh.

Nội soi dạ dày ở bệnh viện 175 có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Như vậy, do bệnh viện 175 là bệnh viện thuộc tuyến trung ương, nên nếu mẹ bạn không có giấy chuyển tuyến mà tự đi nội soi lại đây thì sẽ bị coi là trái tuyến.

Trường hợp này mẹ bạn chỉ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú. Đối với việc khám và điều trị ngoại trú sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.