Có được dùng sổ khám bệnh để thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế hay không? Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Thanh toán trực tiếp khi không mang thẻ bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?
• Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp khi khám chữa bệnh bằng BHYT
• Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như thế nào?

Thanh toán trực tiếp khi không mang thẻ bảo hiểm y tế trong trường hợp nào?

Căn cứ khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được bổ sung bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Theo đó, dẫn chiếu đến trường hợp của bạn thì khi người lao động công ty bạn đi khám chữa bệnh mà không mang theo thẻ bảo hiểm y tế thì sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định hiện hành.

Khám bệnh BHYT

Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Căn cứ khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế như sau:

-Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Như vậy, theo quy định trên thì khi người lao động công ty bạn đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không mang theo thẻ bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám chữa bệnh nội trú.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp khi khám chữa bệnh bằng BHYT

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ thanh toán trực tiếp như sau:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT thì bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

- Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Do đó, người lao động có thể dùng sổ khám bệnh để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiệm xã hội thay cho giấy ra viện.

Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như thế nào?

Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như sau:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.