Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Nội dung chính

• Lao động nữ đáp ứng các điều kiện gì thì mới được hưởng chế độ khám thai?
• Khám thai được nghỉ tối đa bao nhiêu ngày mỗi tháng?
• Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Lao động nữ đáp ứng các điều kiện gì thì mới được hưởng chế độ khám thai?

Tại điểm a khoản 1 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định như sau:

Điều kiện hưởng chế độ thai sản

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

3. Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này.

Theo đó pháp luật hiện nay không quy định về điều kiện được hưởng chế độ khám thai như chế độ nghỉ thai sản khi sinh con. Mà chỉ cần lao động nữ tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thì sẽ được hưởng chế độ khám thai.

Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? (Hình từ Internet)

Khám thai được nghỉ tối đa bao nhiêu ngày mỗi tháng?

Tại Điều 32 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định như sau:

Thời gian hưởng chế độ khi khám thai

1. Trong thời gian mang thai, lao động nữ được nghỉ việc để đi khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày; trường hợp ở xa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai.

2. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Theo đó, lao động nữ khám thai có thể nghỉ tối đa lên tới 10 ngày mỗi tháng nếu ở xa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai.

Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, chỉ có các trường hợp sau đây được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến:

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;

- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến;

- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

- Thực hiện khám chữa bệnh ở tại cơ sở y tế không phải là cơ sở y tế được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ như: nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế là bệnh viện tuyến huyện nhưng lại khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương;

- Chuyển tuyến điều trị không theo trình tự, thủ tục luật định;

Ngoài các trường hợp nêu trên đều được coi là khám chữa bệnh trái tuyến. Đồng thời, tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế cho trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Như vậy, nếu lao động nữ khám thai trái tuyến và không phải là việc điều trị nội trú thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí.