Cần lưu ý gì khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu NLĐ chuyển tuyến trong quá trình điều trị?

Nội dung chính

• Khi nào người lao động được hưởng chế độ ốm đau dài ngày?
• Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày gồm những gì?
• Cần lưu ý gì khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu NLĐ chuyển tuyến trong quá trình điều trị?

Khi nào người lao động được hưởng chế độ ốm đau dài ngày?

Tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Đồng thời, căn cứ Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, để được hưởng chế độ ốm đau dài ngày, người lao động cần đáp ứng được 02 điều kiện:

- Người lao động bị ốm đau, tai nạn. Tuy nhiên, tai nạn này không phải là tai nạn lao động. Người bị thương tật, bệnh tái phát do tai nạn lao động gây nên phải nghỉ việc để khám chữa bệnh và có xác nhận của các cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định.

- Người lao động mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày. Các bệnh này phải thuộc danh mục được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành.

Cần lưu ý gì khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu NLĐ chuyển tuyến trong quá trình điều trị? (Hình từ Internet)

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày gồm những gì?

Tại Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định như sau:

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này.

Theo đó, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau bao gồm những giấy tờ sau:

- Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện.

Trường hợp điều trị ngoại trú thì bạn cần phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

- Trường hợp bạn khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định nêu trên được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

- Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

Cần lưu ý gì khi chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu NLĐ chuyển tuyến trong quá trình điều trị?

Tại Điều 4 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 có hướng dẫn như sau:

Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả

Trách nhiệm của Bộ phận/Phòng TN-Trả KQ

1. Hướng dẫn, giải đáp cho đơn vị SDLĐ, người lao động, thân nhân của người lao động về chế độ, chính sách BHXH và việc kê khai, lập hồ sơ theo đúng quy định.

2. Tiếp nhận hồ sơ giấy do đơn vị SDLĐ nộp theo hướng dẫn tại điểm 2.1, 2.2, 2.4 khoản này và hồ sơ do người lao động, thân nhân người lao động nộp theo hướng dẫn tại điểm 2.3 khoản này với thành phần hồ sơ cho từng loại chế độ như sau:

2.1. Đối với chế độ ốm đau: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm Danh sách 01B-HSB do đơn vị SDLĐ lập và hồ sơ nêu dưới đây:

2.1.1. Trường hợp điều trị nội trú

a) Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.

b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

2.1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính). Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

2.1.3. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu tại tiết 2.1.1 và 2.1.2 điểm này được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

Như vậy, ngoài những giấy tờ cần thiết để hưởng chế độ ốm đau dài ngày, người lao động chuyển tuyến trong quá trình điều trị phải bổ sung bản sao giấy chuyển tuyến hoặc chuyển viện.