CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………. ngày.....tháng....năm.....
BIÊN BẢN SỐ................
BIÊN BẢN NGHIỆM THU NỘI BỘ
CÔNG VIỆC TỔ HỢP CỤM CHI TIẾT
CÔNG TRÌNH: ………………………
- CHỦ ĐẦU TƯ: ………………………………………………………..
- NHÀ THẦU EPC: ……………………………………………………
- NHÀ THẦU CUNG CẤP, CHẾ TẠO THIẾT BỊ: .……………………
1. Cụm chi tiết tổ hợp: ………………………. Thuộc thiết bị: ………………….
Mã số thiết bị: ………………………………………………………………….
2. Thành phần tham gia nghiệm thu của Nhà thầu:
Họ và tên............................ Chức vụ: ………………………………..
Họ và tên............................ Chức vụ: ………………………………..
Họ và tên............................ Chức vụ: Phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp
Họ và tên............................ Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công trực tiếp
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng ......... năm.........
Kết thúc : .......... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại: .......................................................
4. Đánh giá công việc tổ hợp cụm chi tiết đã thực hiện:
a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
………………………………………………………………………………….
b) Chất lượng tổ hợp cụm chi tiết: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng và yêu cầu kỹ thuật)
TT | Nội dung nghiệm thu | Bản vẽ thi công số | Phương pháp kiểm tra | Kết quả kiểm tra |
Đạt | Không đạt |
1 | | | | | |
2 | | | | | |
c) Các ý kiến khác:
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. Kết luận:
................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN KCS PHỤ TRÁCH CÁN BỘ
NHÀ THẦU THI CÔNG TRỰC TIẾP THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Hợp đồng này chỉ mang tính chất tham khảo)