Phụ lục số 5

MẪU ĐƠN PHÚC KHẢO BÀI THI
(Kèm theo Thông tư số 85/2024/TT-BTC ngày 29 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN PHÚC KHẢO BÀI THI

Kính gửi: Viện Phát triển bảo hiểm Việt Nam

Tôi tên là: ....................................................................................................................

Sinh ngày: ..................................................................................................................

Số giấy tờ tùy thân:(1) ...................................................................................................

Ngày cấp: ……………………………………….. Nơi cấp:..................................................

Số điện thoại liên hệ: ……………………..……. Email: ....................................................

Địa chỉ liên hệ: .............................................................................................................

Tôi đã tham dự kỳ thi chứng chỉ(2) .................................................................................

Loại chứng chỉ (nếu có):(3) ............................................................................................

do Viện Phát triển bảo hiểm Việt Nam tổ chức...............................................................

Mã số (Tên) kỳ thi: .......................................................................................................

Ngày thi: .....................................................................................................................

Địa điểm thi: ................................................................................................................

Điểm bài thi: ................................................................................................................

Tôi đề nghị Viện Phát triển bảo hiểm Việt Nam xem xét, chấm phúc khảo bài thi chứng chỉ(4) ………………………………………… của tôi tại kỳ thi nói trên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn.

Ghi chú:

(1) Ghi số Thẻ Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Hộ chiếu.

(2) Ghi rõ là Chứng chỉ đại lý bảo hiểm, Chứng chỉ bảo hiểm, Chứng chỉ môi giới bảo hiểm, Chứng chỉ Tư vấn, Chứng chỉ Đánh giá rủi ro bảo hiểm, Chứng chỉ Giám định tổn thất bảo hiểm hay Chứng chỉ Hỗ trợ giải quyết bồi thường.

(3) Đối với Chứng chỉ bảo hiểm/Chứng chỉ Tư Vấn/Chứng chỉ Đánh giá rủi ro bảo hiểm/Chứng chỉ Hỗ trợ giải quyết bồi thường thì ghi bảo hiểm nhân thọ/bảo hiểm phi nhân thọ/bảo hiểm sức khỏe.

Đối với Chứng chỉ Giám định tổn thất bảo hiểm thì ghi rõ là loại hình bảo hiểm hàng hải, bảo hiểm hàng không hay bảo hiểm phi nhân thọ (trừ bảo hiểm hàng hải, bảo hiểm hàng không). Đối với Chứng chỉ đại lý bảo hiểm thì ghi rõ là Chứng chỉ đại lý bảo hiểm nhân thọ cơ bản, Chứng chỉ đại lý bảo hiểm liên kết đơn vị, Chứng chỉ đại lý bảo hiểm phi nhân thọ cơ bản, Chứng chỉ đại lý bảo hiểm hàng hải, Chứng chỉ đại lý bảo hiểm hàng không hay Chứng chỉ đại lý bảo hiểm sức khỏe.

(4) Ghi tên chứng chỉ theo thông tin đã kê khai tại thông tin số (2) và (3). Ví dụ: Chứng chỉ bảo hiểm nhân thọ.