Mẫu số 7. Biên bản xác nhận người bệnh vi phạm sử dụng thuốc methadone
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4066/QĐ-BYT ngày 31/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…….., ngày ….. tháng ….. năm 20…
BIÊN BẢN
XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH VI PHẠM SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(Thất thoát, đổ vỡ, quên liều, thu hồi thuốc…)
Thời gian:………………………………………………………………………………..
Địa điểm:………………………………………………………………………………...
Đại diện cơ sở điều trị thay thế/ cơ sở cấp phát thuốc gồm:
Ông/bà: .………………………………..…..Chức vụ:…………………………..
Ông/bà: .………………………………..…..Chức vụ:…………………………..
Ông/bà: .………………………………..…..Chức vụ:…………………………..
Họ tên người bệnh: ………………………………. …………………………….
Vào hồi……giờ, ngày……tháng…….năm………người bệnh đã vi phạm việc sử dụng thuốc methadone mang về như sau (Ghi rõ các tình huống):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Xử trí của cơ sở điều trị thay thế/ cơ sở cấp phát thuốc:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành …. bản. Lưu hồ sơ điều trị 01 bản; 01 bản giao cho người bệnh.
XÁC NHẬN CỦA BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN
Lãnh đạo cơ sở
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đại diện Nhân viên tại cơ sở
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
|