Phụ lục XIII

MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP ĐIỀU CHỈNH, CẤP LẠI GIẤY PHÉP MÔI TRƯỜNG CỦA DỰ ÁN ĐẦU TƯ, CƠ SỞ

Kính gửi: (3)

1. Chúng tôi là: (1), Chủ đầu tư dự án, cơ sở (2) thuộc mục số ... Phụ lục... ban hành kèm theo Nghị định số .../....../NĐ-CP ngày .... tháng .... năm ... của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường.

Căn cứ quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường, dự án, cơ sở (2) thuộc thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (3).

Dự án, cơ sở (2) đã được (3) cấp Giấy phép môi trường số: ......../GPMT-…… ngày .... tháng .... năm ……. (chỉ nêu trong trường hợp để nghị cấp điều chỉnh, cấp lại giấy phép môi trường).

2. Địa chỉ trụ sở chính của (1):

3. Địa điểm thực hiện dự án, cơ sở (2):

Giấy chứng nhận đầu tư/đăng ký kinh doanh số: ................. ngày ........... của (1) hoặc các giấy tờ tương đương.

4. Người đại diện theo pháp luật của (1): …………………...... Chức vụ: ................

Điện thoại: ……………………….; Fax: ……………………………...; E-mail: .......................

5. Người liên hệ trong quá trình tiến hành thủ tục: ................................ Chức vụ: .............................. Điện thoại: .....................................; Email: ........................

Chúng tôi xin gửi đến (3) hồ sơ gồm:

- 01 bản Báo cáo đề xuất cấp/cấp lại/điều chỉnh giấy phép môi trường của dự án đầu tư, cơ sở (2);

- 01 bản Báo cáo nghiên cứu khả thi hoặc tài liệu tương đương với báo cáo nghiên cứu khả thi của dự án (2) (chỉ gửi trong trường hợp dự án (2) không thuộc đối tượng phải thực hiện đánh giá tác động môi trường) (không yêu cầu đối với trường hợp điều chỉnh Giấy phép môi trường);

- 01 Quyết định phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc văn bản tương đương với Quyết định phê duyệt kết quả thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường theo quy định tại khoản 2 Điều 171 Luật Bảo vệ môi trường (bao gồm cả hồ sơ kèm theo văn bản tương đương) có nội dung nhập khẩu và sử dụng phế liệu nhập khẩu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất (Chỉ áp dụng đối với dự án đầu tư, cơ sở có đề nghị nhập khẩu phế liệu từ nước ngoài làm nguyên liệu sản xuất) (không yêu cầu đối với trường hợp điều chỉnh Giấy phép môi trường).

Chúng tôi cam kết về độ trung thực, chính xác của các thông tin, số liệu được nêu trong các tài liệu nêu trên. Nếu có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.

Đề nghị (3) xem xét cấp/cấp điều chỉnh/cấp lại giấy phép môi trường của dự án, cơ sở (2).

Ghi chú: (1) Chủ dự án đầu tư, cơ sở; (2) Tên đầy đủ, chính xác của dự án đầu tư, cơ sở; (3) Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép môi trường của (2).