Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
PHIẾU ĐĂNG KÝ
THAM DỰ XÉT, TẶNG GIẢI THƯỞNG LAO ĐỘNG SÁNG TẠO TRONG CÔNG ĐOÀN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM LẦN THỨ ............... (202...)
Kính gửi: Hội đồng xét, tặng Giải thưởng Lao động sáng tạo trong Công đoàn Quân đội nhân dân Việt Nam.
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ và tên: .................................................................................................................
Cấp bậc, chức vụ: .....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................
Đơn vị: .......................................................................................................................
E-mail: .......................................................................................................................
Học hàm, học vị: .......................................................................................................
Dân tộc: .....................................................................................................................
Điện thoại đơn vị: ......................................................................................................
Điện thoại cá nhân: ...................................................................................................
II. THÔNG TIN CÔNG TRÌNH THAM DỰ XÉT, TẶNG GIẢI THƯỞNG
1. Tên công trình: ...................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Lĩnh vực dự thi (đánh dấu “x” vào lĩnh vực dự thi)
|
Công nghệ thông tin
|
□
|
Điện tử, viễn thông, tự động hóa
|
□
|
|
Khoa học xã hội nhân văn quân sự
|
□
|
Cơ khí, động lực, công trình quân sự
|
□
|
|
Hoá học, vật liệu, môi trường
|
□
|
Hậu cần quân sự
|
□
|
|
Giáo dục đào tạo - Huấn luyện quân sự
|
□
|
Y, dược học quân sự
|
□
|
|
Vũ khí đạn
|
□
|
Văn hóa, nghệ thuật
|
□
|
|
Lĩnh vực khác
|
□
|
|
□
|
3. Công trình đã được Hội đồng khoa học cấp(1)………… đánh giá, nghiệm thu ngày tháng năm
Mức độ: Xuất sắc □, đạt □, không đạt □
4. Danh sách chủ nhiệm và thành viên công trình (nếu là công trình tập thể)
Tôi/chúng tôi có tên dưới đây là chủ nhiệm và thành viên công trình tham dự xét, tặng Giải thưởng Lao động sáng tạo trong Công đoàn Quân đội lần thứ.... cùng thỏa thuận về phần đóng góp của từng người, bao gồm:
|
STT
|
Cấp bậc, họ tên
|
Năm sinh
|
Đối tượng(2)
|
Đơn vị công tác(3)
|
Chức vụ(4)
|
Tỉ lệ % đóng góp
|
Chữ ký của thành viên tập thể công trình
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
III. THÀNH PHẦN HỒ SƠ
Hồ sơ tham dự xét, tặng Giải thưởng gồm (tích văn bản có vào ô bên cạnh):
|
1. Phiếu đăng ký tham dự xét, tặng Giải thưởng
|
□
|
|
2. Tóm tắt nội dung, giá trị khoa học của công trình
|
□
|
|
3. Báo cáo khoa học và lý lịch khoa học của tác giả tham gia công trình
|
□
|
|
4. Bản thuyết minh toàn văn công trình
|
□
|
|
5. Biên bản đánh giá công trình
|
□
|
|
6. Chứng nhận của cơ quan khoa học quân sự/đơn vị sử dụng sáng kiến
|
□
|
|
7. Bản sao bằng, giấy chứng nhận và quyết định khen thưởng
|
□
|
Tôi/chúng tôi tự nguyện tham dự xét, tặng Giải thưởng và xin cam đoan công trình trên là của tôi/chúng tôi, do tôi/chúng tôi nghiên cứu, phát minh và các tài liệu gửi kèm là hoàn toàn đúng với bản gốc mà tôi/chúng tôi đang giữ. Tôi/chúng tôi cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ của bất cứ ai, nếu sai tôi/chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
ĐƠN VỊ
(ký tên, đóng dấu)
|
(Địa danh), ngày tháng năm
TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN NHÓM TÁC GIẢ
(ký, họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Cấp trực thuộc Quân ủy Trung ương - Bộ Quốc phòng.
(2) Ghi rõ đối tượng là cán bộ, ĐVCĐ, sĩ quan/quân nhân chuyên nghiệp/công chức...
(3) Ghi rõ đơn vị công tác của từng thành viên nếu không cùng đơn vị công tác.
(4) Chủ nhiệm, thành viên của công trình.