Mẫu số 02
|
UBND (1) …..
(2) ………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
TỜ KHAI
Xác nhận tình trạng chỗ ở hợp pháp, diện tích nhà ở tối thiểu để đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú
Kính gửi(2):…………………….
I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
1. Họ, chữ đệm và tên: ………………………………………………………..
2. Ngày, tháng, năm sinh:.../.../…..
3. Số định danh cá nhân: ………………………………………………..
4. Nơi cư trú: ………………………………………………………….
II. THÔNG TIN VỀ CHỖ Ở HỢP PHÁP
1. Địa chỉ chỗ ở hợp pháp: …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2. Thông tin về nhà ở:
- Diện tích thửa đất: ……………..Diện tích xây dựng: ……….Diện tích sàn: ……..
- Tổng số người đang đăng ký thường trú: ……………………………………….
- Diện tích sàn còn lại được đăng ký thường trú khi cho thuê, mượn, ở nhờ: ……….
III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ UBND………….. XÁC NHẬN:
1. Tình trạng chỗ ở để đăng ký thường trú, tạm trú:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2. Diện tích nhà ở để đăng ký thường trú khi cho thuê, mượn, ở nhờ:
Tổng số người thuê, mượn, ở nhờ: …………………………………….
Tổng số diện tích chỗ ở hợp pháp thuê, mượn, ở nhờ:…………………………
……………………………………………………………………………………..
|
|
……, ngày….tháng…năm…
Người đề nghị
|
XÁC NHẬN CỦA UBND ……………………….(1)
Nội dung xác nhận(3): ………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN……..
(Ký tên, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ủy ban nhân dân cấp trên của nơi công dân gửi đề nghị xác nhận;
(2) Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã;
(3) Ủy ban nhân dân cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã có trách nhiệm xác nhận đầy đủ nội dung: chỗ ở đang sử dụng ổn định, không có tranh chấp và không thuộc địa điểm không được đăng ký thường trú mới quy định tại Điều 23 Luật Cư trú.
* Trường hợp nộp hồ sơ qua dịch vụ công trực tuyến, công dân kê khai thông tin vào biểu mẫu điện tử, những thông tin của công dân đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư sẽ được tự động điền vào biểu mẫu Tờ khai. Người kê khai không phải ký vào biểu mẫu điện tử