Mẫu số 01
|
TÊN NGƯỜI NỘP PHÍ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI KHÍ THẢI
Quý…. Năm ……
Kính gửi: Sở/Phòng Tài nguyên và Môi trường …………………………………..
A. THÔNG TIN CHUNG
Tên người nộp phí: …………………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại………………… Fax:……………………… Email: ……………………………………
Tài khoản số:……………………………………… Tại ngân hàng: ………………………………
Loại hình, lĩnh vực sản xuất: ………………………………………………………………………
Khí thải phát sinh từ cơ sở thuộc đối tượng chịu phí theo quy định như sau: (Kê khai các dòng khí thải phải tính phí của cơ sở) ………………………………………………
B. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TRONG KỲ TÍNH PHÍ
i. Thông tin về dòng khí thải thứ i
i.1. Tổng thời gian xả khí thải trong kỳ tính phí (giờ): …………………………………………
i.2. Lưu lượng khí thải phát sinh (Nm3/giờ): ……………………………………………………
i.3. Số phí biến đổi của từng chất ô nhiễm trong khí thải:
|
Thông số ô nhiễm
|
Nồng độ
(mg/Nm3)
|
Số phí biến đổi của từng chất gây ô nhiễm môi trường có trong khí thải tại dòng khí thải thứ i (Ci)
|
|
Bụi
|
|
|
|
NOx (gồm NO2 và NO)
|
|
|
|
SOx
|
|
|
|
CO
|
|
|
i.4. Căn cứ để kê khai nồng độ từng thông số ô nhiễm trong khí thải (Ghi rõ tên đơn vị phân tích, thông tin phiếu kết quả quan trắc môi trường): ………………………
C. SỐ PHÍ BIẾN ĐỔI PHẢI NỘP TRONG KỲ (C = ΣCi)*
C = ……………………… đồng.
D. SỐ TIỀN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI KHÍ THẢI PHẢI NỘP VÀO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
1. Số phí cố định phải nộp kỳ này =……………………………………………… đồng.
2. Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước:
|
Số thứ tự
|
Chỉ tiêu
|
Số tiền
(đồng)
|
|
1
|
Số phí phát sinh trong kỳ F= f/4 + C
|
|
|
2
|
Số phí từ kỳ trước chưa nộp hoặc nộp thiếu (nếu có)
|
|
|
3
|
Số phí nộp thừa từ kỳ trước (nếu có)
|
|
|
4
|
Số phí còn phải nộp vào ngân sách nhà nước (1 + 2 - 3)
|
|
3. Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với khí thải phải nộp vào ngân sách nhà nước (Viết bằng chữ): .………………………………………………………………………;
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng với thực tế hoạt động của đơn vị.
|
Cơ quan tiếp nhận, thẩm định
Tờ khai phí
Tờ khai phí ngày …………
(Người nhận ký và ghi rõ họ tên/Ký số)
|
...., ngày ... tháng ... năm...
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
KHAI, NỘP PHÍ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu/Ký điện tử/Ký số)
|
*Ghi chú: Đối với cơ sở không thuộc đối tượng phải quan trắc khí thải không phải kê Mục C Tờ khai phí này.