PHỤ LỤC SỐ 10

MẪU ĐƠN MUA CỔ PHẦN ĐỐI VỚI TỔ CHỨC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2024/TT-NHNN ngày 24 tháng 12 năm 2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định về hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của ngân hàng thương mại, chi nhánh ngân hàng nước ngoài, văn phòng đại diện nước ngoài)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

..., ngày ... tháng ... năm....

ĐƠN MUA CỔ PHẦN

Kính gửi: Ban trù bị thành lập Ngân hàng...

1. Tổ chức đề nghị mua cổ phần:

- Tên tổ chức (tên đầy đủ và chính thức, ghi bằng chữ in hoa):

- Số Quyết định thành lập hoặc số đăng ký kinh doanh, cơ quan cấp, ngày cấp:

- Vốn điều lệ:

- Địa chỉ trụ sở chính:

- Số điện thoại:                                  Số Fax (nếu có):

2. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:

- Chức vụ đang nắm giữ tại tổ chức:

- Số định danh cá nhân; nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú) (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; quốc tịch (quốc tịch gốc, các quốc tịch hiện nay); nơi ở hiện tại (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

3. Người được cử làm đại diện ủy quyền của tổ chức tại ngân hàng thương mại cổ phần:

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:

- Nơi công tác và chức vụ hiện tại:

- Mối liên hệ với tổ chức (trong trường hợp không làm việc cho tổ chức đó):

- Số định danh cá nhân; nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú) (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; quốc tịch (quốc tịch gốc, các quốc tịch hiện nay); nơi ở hiện tại (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

4. Nội dung đăng ký mua cổ phần:

- Số lượng cổ phần đăng ký mua, loại cổ phần, giá trị, tỷ lệ sở hữu so với vốn điều lệ:

- Thời gian nộp tiền:

5. Tình hình góp vốn, mua cổ phần tại các tổ chức khác:

- Tên tổ chức tín dụng, doanh nghiệp mà tổ chức đang có vốn góp:

- Số vốn đã góp và tỷ lệ so với tổng vốn điều lệ của tổ chức tín dụng, doanh nghiệp đó:

6. Cam kết:

Sau khi nghiên cứu Điều lệ của Ngân hàng và các quy định của pháp luật có liên quan, chúng tôi xin cam kết:

a) Mua đủ số cổ phần và góp đúng thời hạn đã đăng ký;

b) Không sử dụng vốn huy động, vốn vay của tổ chức, cá nhân khác để góp vốn, không được sử dụng nguồn vốn do phát hành trái phiếu doanh nghiệp để góp vốn; không góp vốn dưới tên của cá nhân, pháp nhân khác dưới mọi hình thức; Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp của nguồn vốn góp thành lập ngân hàng;

c) Không bị kết án về các tội phạm quy định tại Bộ luật Hình sự trong 02 (hai) năm liền kề trước thời điểm nộp đơn.

d) Tuân thủ các quy định tại Điều lệ của Ngân hàng, các quy định nội bộ của ngân hàng và các quy định của pháp luật có liên quan;

đ) Hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những hồ sơ gửi kèm (nếu có).