CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN
CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH XE CÔNG AN NHÂN DÂN
Kính gửi: Cục Cảnh sát giao thông
Tên tôi là................................................................Nam/nữ....................................................
Sinh ngày ………........ tháng................năm...................
Cấp bậc: ………………………………………………………………………………………
Chức vụ: ………………………………………………………………………………………
Đơn vị công tác.................................(1)...................................................................................
Số CMCAND/CMND/CCCD...............................cấp ngày .................tại ...............................
Có Giấy chứng nhận cán bộ kiểm định xe hạng .................Số cấp................................
Ngày cấp..................................Đơn vị cấp.............................................................................
Số điện thoại liên hệ................................................................................................................
Đề nghị : (2)..................................Lý do:..................................................................................
Giấy tờ, tài liệu kèm theo. .....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ CÔNG TÁC
Đồng chí ......................................……là cán bộ của đơn vị đã kê khai các nội dung trên là đúng.
|
..............., ngày ....... tháng ....... năm......
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- (1) Ghi cụ thể đơn vị trực tiếp công tác.
- (2) Cấp mới hoặc cấp đổi, cấp lại Giấy chứngcán bộ kiểm định xe.
- Khổ in: A4.